Les membres de la Cour des Comptes ont des pouvoirs d'investigation très large et ils ont accès, de droit, à toutes les informations qui sont nécessaires pour l'accomplissement de leur mission.
Si l'on ajoute à cela qu'elle décide librement de son programme de travail et que les membres qui la composent sont inamovibles, on comprend qu'il s'agit d'un organisme totalement indépendant. Elle agit de façon parfaitement rationnelle à partir de données clairement vérifiées, en principe, à l'écart de tout conflit d'intérêts.
Elle ne dispose, hélas, d'aucun moyen d'action et ses rapports ne sont que des avis dont le pouvoir politique peut, ou non, tenir compte.
C'est sans doute pourquoi ses rapports sont attendus, non sans une certaine crainte, par les décideurs politiques et par les différents lobbies. Ce qui n’empêche pas que ses avis ne soient que très partiellement suivis.
La Cour des Comptes vient de rendre, au début du mois de septembre 2011, un rapport sur la sécurité sociale. Ce rapport fait le tour des différents aspects de cet organisme : la situation des comptes sociaux, les dépenses de soins et leur maîtrise, la tarification des soins, etc, etc.
C'est le cinquième chapitre, qui traite de la répartition territoriale des médecins libéraux, qui risque de déclencher les plus vives réactions.
Le rapport, dans la présentation de ce chapitre, affirme d'emblée « il n'y a jamais eu, en France, autant de médecins qu'aujourd'hui, ni une densité médicale aussi forte ». Voilà qui a dû faire jaser dans les hôpitaux et insinuer la fureur dans les cabinets médicaux.
Il est évidemment de notoriété publique que certaines zones du territoire français sont, sur le plan médical, sous-équipées. La réponse habituellement présentée par le corps médical est tout simplement que le nombre de médecins est insuffisant et qu'il faut pour résoudre ce problème augmenter le « numerus clausus ». Aucun politique n'a jamais, jusqu'à ce jour, opposé à cette affirmation le moindre démenti, bien au contraire.
Or le rapport de la Cour des Comptes ne se contente pas d'affirmer, il apporte des preuves. « Au 1er janvier 2011, pour la France entière, il y avait 216 000 médecins actifs ». Et leur croissance, due à l'augmentation récente de ce fameux « numerus clausus », est plus importante que celle de la population. On est passé de : « 119 praticiens pour 100 000 habitants en 1968 à 306 en 1990, puis 330 en 2000 et enfin 335 en 2009 ».
Alors, comment expliquer le manque réel, sur le terrain, de médecins généralistes ? Le rapport fournit une explication : « une des raisons est le développement au sein des omnipraticiens, des modes d'exercice particulier (MEP) comme l'homéopathie, l'acupuncture, la médecine du sport, etc., à la place de la médecine générale. Les MEP permettent notamment de demander une exemption à la participation à la permanence des soins ».
Une pareille charge contre les pseudomédecines est évidemment une nouveauté.
Les rapporteurs donnent à l'appui de leurs affirmations quelques chiffres : « parmi les 61 300 omnipraticiens libéraux recensés par la CNAMTS, seuls 53 700, qui représentent 46 % du total des médecins libéraux, sont effectivement généralistes ». Et ils ajoutent : « cette évolution en faveur des MEP continue de se renforcer parmi les omnipraticiens libéraux : les effectifs de MEP ont crû de 17 % entre 2000 et 2009 tandis que ceux des généralistes ont légèrement diminué (-1 %) ».
À qui la faute si on laisse se créer de nouveaux DU de médecine chinoise et si on laisse les médecins se présenter comme aromathérapeutes, naturopathes ou phytothérapeutes ?
À cette fuite des médecins hors d’une pratique conventionnelle, s'ajoutent des disparités géographiques très importantes. Il y a deux fois plus de médecins dans le département le mieux doté (120 pour 100 000 habitants) que dans le département le moins bien doté (60 pour 100 000 habitants).
Le rapport indique que ce fait est en contradiction avec un égal accès aux soins de tous les citoyens et que l'augmentation du « numérus clausus » dans les régions sous-dotées ne résoudra rien, contrairement à ce que prétendent les autorités médicales. En effet « rien n'empêche un étudiant qui a suivi ses études dans une université située dans une région sous-dotée de s'installer ensuite en zone sur-dotée du fait du principe de la liberté d'installation ».
Liberté d'installation ! Comment un tel rapport peut-il oser s'attaquer à ce veau d'or de la profession médicale ?
On le sait, des dispositifs ont été mis en place à titre de mesures incitatives au cours de ces dernières années : exonérations fiscales et sociales au titre d'installation dans les zones franches urbaines, exonérations totales de l'impôt sur le revenu pendant les cinq premières années, puis exonérations dégressives pendant neuf ans pour les cabinets médicaux libéraux créés en zone de revitalisation rurale. Le rapport donne un chiffrage stupéfiant : ces deux dispositifs, en 2009, ont généré respectivement un bénéfice moyen d’exonération de « 47 400 € et 58 000 € par médecins concernés ».
Il serait trop long de détailler, en plus, les dispositifs financés par les collectivités locales ou par la sécurité sociale elle-même pour attirer les jeunes médecins dans les zones déficitaires.
On notera cependant, comme un exemple fort significatif, le fait que: « L’avenant n° 20 à la convention médicale de 2005, approuvé par arrêté du 23 mars 2007, a institué une majoration de 20 % de la rémunération des médecins généralistes libéraux exerçant en groupe dans les zones déficitaires. En contrepartie de la majoration des honoraires, le projet d’avenant prévoyait initialement, une réduction de 20 % de la participation de l’assurance maladie aux cotisations sociales des médecins généralistes qui décideraient de s’installer dans les zones « très sur dotées »… »
Il est plaisant de constater que la première partie de cette mesure a été accordée aux généralistes concernés et que la seconde partie (la diminution compensatrice) a été rejetée par les syndicats de médecins, car considérée « comme une mesure de coercition », sans réaction aucune des pouvoirs publics.
Solidarité, quand tu nous tiens !
Le rapport indique que « le bilan récemment présenté met en évidence un effet d'aubaine ». Il constate qu’« aucune mesure contraignante de régulation démographique médicale n'a pu être mise en œuvre jusqu'à ce jour et la liberté d'installation des médecins est restée totale ». Il montre qu'il n'en est pas de même dans les pays voisins qui connaissent les mêmes difficultés et n'ont pas hésité à faire le choix de restreindre la liberté d'installation (Allemagne, Autriche, Québec, Angleterre, Suisse, etc.).
Le rapport fait ironiquement remarquer que : « cette absence de régulation persistante contraste avec la mise en place d'un dispositif visant à corriger les inégalités de répartition encore plus marquées que connaissaient les 77 000 infirmiers libéraux recensés en 2010 ».
Tiens donc ! On peut donc agir sur les infirmiers, mais pas sur les médecins.
Pour conclure sur ce chapitre, le rapport fait la recommandation sacrilège de diminuer le « numerus clausus » et de prendre des mesures nettement plus coercitives pour répartir plus équitablement les médecins sur le territoire national.
Inutile de dire que ce rapport, qui est passé pratiquement inaperçu dans les grands médias, n'a pas manqué de faire réagir promptement les syndicats médicaux.
Le blog du syndicat général des jeunes médecins généralistes (SNJMG) rend compte de ce rapport en des termes radicaux.
On peut y lire que : « … devant un tel constat, la Cour des comptes évoque :
- l'abandon des mesures incitatives
- la création de mesures contraignantes à l'installation
- la limitation des exercices particuliers
- la fermeture de l'accès aux DESC (Diplôme d'Études Spécialisées Complémentaires) pour les titulaires du DES de Médecine Générale
En somme, l'augmentation des charges financières et la diminution des libertés... »
Pour l’observateur rationnel et non concerné, le problème est de savoir s'il s'agit vraiment là d'une atteinte à la liberté ou de la défense d'un avantage acquis, mais pas (ou plus) forcément justifié.
Remontons aux sources.
Il existe de nombreuses classifications professionnelles. Elles prennent en compte des éléments extrêmement divers et ne permettent pas d'établir des caractéristiques claires.
En fait, si l'on veut raisonner simplement, les professions se distinguent par deux facteurs: d'où vient la rémunération et où se trouve le lieu d'exercice.
En ce qui concerne la rémunération l'ensemble des travailleurs peut être séparé en trois catégories :
les professionnels indépendants qui tirent leurs revenus des produits qu'ils vendent ou des services qu'ils fournissent. C'est le client qui rémunère le professionnel sur ses fonds propres. On y trouve aussi bien le charcutier, que l'avocat ou l'architecte. Le lieu d'exercice est le fruit de l'offre et de la demande. C'est ce qui explique, par exemple, la disparition des boulangers dans les petits villages.
Les salariés qui reçoivent une rémunération fournie par un employeur privé. C'est le cas de tous les employés de l'industrie, du commerce ou de l'agriculture. Le lieu d'exercice est tout simplement déterminé par l'endroit où le travailleur trouve un emploi conforme à sa qualification.
Les fonctionnaires et tous ceux qui peuvent leur être assimilés, c'est-à-dire tous ceux dont les revenus proviennent d'un organisme collectif (État, collectivités locales, collectivités sociales). On y trouve bien entendu les militaires, les enseignants, mais aussi les pharmaciens propriétaires d'officines dont le revenu provient des caisses de sécurité sociale ou des mutuelles. Ces travailleurs, du fait de la provenance de leurs revenus, remplissent une fonction de service public. De ce fait, le gendarme rejoint son unité sans discuter, le professeur est affecté au lycée où des élèves ont besoin de lui, quant au pharmacien, il ne peut ouvrir une officine que dans les lieux où le besoin s'en fait sentir afin d'assurer sur tout le territoire un accès égal aux produits de santé.
Dans quelle catégorie peut-on classer le médecin ? Il y a un siècle, il était incontestablement un travailleur indépendant. Il mettait ses compétences à la disposition des malades qui le rémunéraient personnellement pour ce service. Ce qui explique qu’à cette époque, beaucoup de citoyens pauvres, n'avaient que peu, ou même pas du tout, recours à ses services et que la localisation des médecins découlait (comme pour les boulangers) du jeu de l'offre et de la demande.
Ce temps-là est heureusement révolu. Depuis la mise en place de la sécurité sociale et sa généralisation à l'ensemble de la population, la rémunération du médecin provient des caisses de sécurité sociale et des mutuelles (tout comme le pharmacien). On s'attendrait en échange à ce qu'il soit maintenant tenu de fournir un service public et donc d'exercer en un lieu qui permette l'accès aux soins égal pour tous les citoyens. Or il n'en est rien ! Contre toute logique, le médecin a gardé sa liberté d'installation, comme au temps où il était un travailleur indépendant.
Face à cette anomalie, les gouvernements successifs ont tenté de restaurer le jeu de l'offre et de la demande en laissant de plus en plus de frais à la charge du patient par le biais de ce qu'ils appellent un « ticket modérateur ». Vu la modicité de cette charge pour la majorité des citoyens, le système ne fonctionne évidemment pas. Il ne pénalise que les plus modestes.
On comprend aisément que le fait qu'il soit mis en place, comme dans les autres pays, des « mesures contraignantes de régulation de la démographie médicale », soit mal perçu par les médecins. Est-ce une raison suffisante ? Le militaire qui voit son unité affectée en Afghanistan n'obéit pas toujours de gaieté de cœur. Quant au jeune agrégé qui reçoit sa nomination pour Hénin-Beaumont, il est rare qu'il saute de joie.
Ajoutons que, selon certains, cette disparité dans la répartition géographique présente des effets pervers.
Le jeune médecin naïf ou mal informé qui persiste à s'installer dans une ville surmédicalisée a de grandes difficultés à se créer une clientèle. Certaines mauvaises langues prétendent alors que pour y parvenir, il va parfois faire preuve d’une grande ouverture d’esprit en ce qui concerne les prescriptions de complaisance (séances de kinésithérapie, congés de maladie, cures thermales…). Nombreux sont les témoignages en ce sens, mais aucune statistique ne permet évidemment de faire la preuve d’un tel comportement. Il ne s’agit donc, espérons-le, que de pures médisances.
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Il est peu probable que le gouvernement suive les recommandations que vient de lui faire la Cour des Comptes, tant sur l'accès aux MEP qu’en ce qui concerne la démographie médicale, car tout politique sait bien qu'« on ne touche pas à une profession qui reçoit chaque jour 40 électeurs dans son cabinet ».
Le rapport annuel de la Cour des comptes : bon diagnostic mais mauvais traitement ! http://blog-snjmg.over-blog.com/
On n’évoquera ici ni la pénibilité du travail ni le montant des revenus qui sont très variables dans une même catégorie professionnelle.
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