La médecine basée sur les preuves : médecine scientifique et médecines non conventionnelles

Comme certains d'entre vous le savent certainement l'AFIS (Association Française pour l'Information Scientifique) a organisé lors de son assemblée générale du Samedi 21 mai 2016 une table ronde dont le sujet était : « La médecine basée sur les preuves : médecine scientifique et médecines non conventionnelles ». Les intervenants étaient Alain BOURGUIGNAT, médecin biologiste praticien (biochimie, immunologie, hématologie), administrateur du comité départemental 93 de la Ligue contre le Cancer, Catherine HILL, épidémiologiste et biostatisticienne, chercheuse à l’institut Gustave Roussy, ancienne membre du Conseil scientifique de l’Agence du médicament et moi-même.

Ces interventions ont été filmées et, en principe, les vidéos qui en résulteront doivent être mises par l'AFIS sur Internet. 

La mise en ligne ne saurait certes tarder , mais j'ai pensé qu'il n'était pas inutile de mettre, sous forme d'article, le contenu de mon intervention à la disposition de ceux qui sont intéressés par ce sujet. D'autant plus que cette variante offre la possibilité de mieux détailler certains points, de fournir les références indispensables et de ne pas attendre que le sujet soit trop « moisi ».

Jean Brissonnet

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Médecine basée sur les preuves :

médecine scientifique et médecines non conventionnelles.

Soigner c’est aider le sujet malade à choisir la solution qu’il juge la plus utile pour lui

Pr Claude Beraud

I) La médecine basée sur les preuves, ce qu'elle est et ce qu'elle n'est pas.

a) Définition

Le terme « Evidence-Based Medicine » a été inventé dans les années 1980 au Canada par Gordon Guyatt pour une pratique qui se développait depuis une dizaine d'années.

Elle s'appuie sur trois bases ( schéma ):

– l'expérience clinique du praticien.

– Les données de la recherche.

– les préférences du patient.

C'est l'intersection de ces trois éléments qui va mener à la décision clinique

b) controverses et oppositions.

Cette notion a donné lieu à de nombreuses controverses et provoquée des oppositions souvent inavouées, car:

— 1) le terme « évidence » que l'on peut traduire par « preuves » ou « faits probants » a beaucoup desservi cette notion auprès des médecins. On peut en effet croire qu'il s'agit d'une pratique médicale « scientiste » où seuls comptent les résultats scientifiques et qui nie l'expérience pratique du praticien. Ce qui entraîne de facto la crainte d'une dévalorisation de la profession.

— 2) Dans cette conception de la médecine, le médecin doit s'informer régulièrement des résultats de la recherche, ce qui suppose une consultation de données informatiques, la lecture d'articles scientifiques et sous-entend un besoin impératif de formation permanente. Beaucoup de praticiens ont pensé que cela constituait une charge matérielle difficile à assumer faute de temps.

— 3) Le fait que le patient puisse dialoguer avec le praticien et donner son avis a semblé être une mise à mal du « pouvoir médical » que critiquait il y a déjà bien longtemps Bernard Kouchner.

De ce fait, ce troisième volet a été le plus souvent ignoré.

On peut en trouver la preuve en examinant le schéma suivant qui est proposé dans un article de formation sur l'EBM dans lequel le pôle "préférences du patient", qui traduit pour celui-ci une attitude active, a été remplacé par "données du patient", qui le maintient délibérément dans un rôle de sujet passif .

Notons enfin pour mémoire que, en France, la notion d'EBM a été l'objet d'une opposition farouche des psychanalystes. On pouvait lire sous la plume de l'un d'entre eux un article intitulé : « pour en finir avec les invasions barbares de l'Evidence Based Medicine ». Heureusement, la psychanalyse est aujourd'hui clairement déconsidérée et ses praticiens les plus prudents quittent silencieusement le navire par une reconversion discrète vers des disciplines annexes (EMBR,hypnose...) souvent tout aussi critiquables.

Ainsi, l'EBM conçue pour humaniser et améliorer le fonctionnement de la médecine clinique est devenue pour certains le symbole d'une médecine déshumanisée s'appuyant uniquement et mécaniquement sur les résultats issus des bases de données de la recherche scientifique.

Cette opposition est injustifiée et préjudiciable:

Injustifiée parce que:

– La dévalorisation de la profession médicale est un fantasme que rien ne justifie. Nous verrons d'ailleurs plus loin qu'à l'opposé, le médecin généraliste deviendra sans contexte l'un des pivots de la médecine du futur.

– Le besoin de recherche documentaire est incontestablement consommateur de temps et parfois rendu difficile par l'absence de formation à ce sujet des médecins cliniciens. Encore ne faut-il pas exagérer cette contrainte, car il existe des aides de plus en plus nombreuses dans ce domaine. On ne citera pour mémoire que les synthèses de la collaboration Cochrane ou encore les sites et journaux d'EBM qui ne pourront que se multiplier si le besoin s'en fait sentir. Encore faut-il que les médecins se montrent demandeurs à ce sujet et on est en droit d'être inquiet lorsqu'on sait qu'un journal comme « Prescrire », infatigable défenseur d'une médecine scientifique, n'a qu'environ 30 000 abonnés sur les 198 000 médecins que compte la France. Il est aussi à noter que les abonnements à cette revue qui avaient augmenté au moment de l'affaire du Mediator sont actuellement en diminution de 6 %.

Préjudiciable car :

La participation du patient à l'élaboration de son traitement est un élément essentiel pour la mise en œuvre de l'effet contextuel (dit aussi effet placebo) qui est , on le sait maintenant, principalement dépendant de la relation patient praticien et peut donc parfaitement se passer "d'objet placebo" ( granules, aiguilles, cristaux, fleurs de Bach, etc...). Cette relation sera d'autant meilleure que le patient aura participé aux décisions qui le concernent.

II) Les médecines non conventionnelles.

Les médecines non conventionnelles sont variées dans leurs fondements, leurs pratiques et leurs ambitions. On en dénombre actuellement plus de 400 qui vont de l'homéopathie à la guérison par la prière en passant par l'arenotherapie[1].

Les articles concernant telles ou telles médecines non conventionnelles sont nombreux et disponibles à tous ceux qui veulent bien les consulter. Il est donc préférable de se placer globalement et de répondre à l'éternelle objection qui consiste à dire que si ces disciplines n'ont pas fait la preuve de leur efficacité, c'est parce qu'elles n'ont pas été assez étudiées.

Il est en effet possible d'opposer à cette affirmation au moins trois éléments de jugement :

– La « collaboration Cocherane » association britannique qui étudie tout ce qui est publié dans le domaine de la santé a répertorié 598 études sur les médecines non conventionnelles. Les résultats de ces études sont, soit négatifs soit présentent des conclusions du genre : « globalement, les preuves disponibles sont en faveur de XX, cependant la qualité et la quantité des preuves fournies ne suffit pas à importer une complète conviction ». En langage diplomatique, aucun résultat positif ne peut être répertorié et les seules études qui ne sont pas clairement négatives ne convaincront que les convaincus. Ce qui n'empêche pas les partisans de ces disciplines de citer régulièrement ce type de conclusions en « oubliant » les réserves présentées.

– L'étude « Alternative thérapy » a été réalisée par le « British médical association » à la demande du prince Charles. Ce dernier, grand partisan des médecines non conventionnelles, a demandé aux scientifiques d'étudier l'efficacité de ces pratiques, sans doute persuadé qu'il y trouverait une justification à ses croyances. Le professeur Capron[2], lors de son audition auprès de la commission du Sénat[3], a parfaitement résumé le résultat de ce travail : « le rapport est d'une sévérité extrême » et il a comparé le résultat de cette étude à «un champ de ruines ». L'histoire ne dit pas si le prince a cessé d'absorber des granules...

– Les études du NCCAM« Centre national pour la médecine complémentaire et alternative » au sein du « National institut of heath ».

C'est sans nul doute l'élément le plus important. Cet institut, créé sous la pression des lobbys promédecines douces [4], a dépensé en 10 ans environ 2,5 milliards de dollars et n'a pas obtenu le moindre résultat positif. Il fait l'objet d'une opposition croissante de la part des milieux scientifiques. Dans son livre publié en 2013, « Croyez - vous à la magie? » Paul A. Offit - Professeur de vaccinologie et de pédiatrie à l' Université de Pennsylvanie écrit:

"Depuis sa naissance, en 1999, les responsables NCCAM ont dépensé environ 1,6 milliard $ pour étudier les thérapies alternatives. Ils ont dépensé 374.000 $ de l' argent des contribuables pour savoir que l' inhalation de parfums de citron et de lavande ne favorise pas la cicatrisation des plaies; 390.000$ pour savoir que les anciens remèdes indiens ne contrôlent pas le diabète de type 2; 446.000$ pour trouver que les matelas magnétiques ne traitent pas l' arthrite; 283.000$ pour découvrir que les aimants ne traitent pas les migraines; 406.000$ pour déterminer que les lavements de café ne guérissent pas le cancer du pancréas et 1,8 million $ pour savoir que la prière ne guérit pas le sida ou les tumeurs du cerveau ou n'améliorent pas la guérison après une chirurgie de reconstruction mammaire."

Il est d'ailleurs à noter qu'à la suite de la mort de Steve Jobs [5], Joséphine Brings directrice du NCCAM a écrit sur son blog une mise en garde contre l'abandon des traitements conventionnels où, elle déclare concernant ces médecines : «les éléments de preuve ne sont pas là».

D'ailleurs, le NCCAM est aujourd'hui devenu Centre national pour la santé complémentaire et intégrative (NCCIH) et s'occupe moins d'apporter des preuves que de faire en sorte que ces médecines non prouvées soient malgré tout intégré dans le cadre du système de santé.

En résumé:

Une seule chose rassemble toutes les médecines non conventionnelles : aucune n'a fait la preuve de son efficacité. On pourrait donc les regrouper sous le terme de médecine non prouvée. La seule action éventuelle de ces médecines est due à l'effet contextuel (placebo). Elles n'ont donc rien à faire dans un parcours de soins, mais peuvent éventuellement s'intégrer dans un parcours de bien-être.

III)L'ambiguïté de la situation actuelle en France

Il est d'abord à noter que l'on confond trop souvent maladie et mal-être et qu'il existe une différence entre soigner et procurer du bien-être

Donnons en une illustration:

• la crénothérapie (cures thermales) est pratiquée par les médecins, elle est prise en charge par la collectivité et prétend soigner alors qu'elle n'a jamais fait la preuve d'une efficacité spécifique.
• La thalassothérapie ne se prétend pas une médecine, n'est pas pratiquée par des médecins et n'est pas prise en charge par la sécurité sociale. Elle ne vise qu'au bien-être des curistes et y réussit fort bien.

Pourquoi cette confusion ? Pourquoi cette différence de traitement ?

– Le poids d'un passé où l'on ne disposait pas des moyens d'évaluation moderne de l'efficacité et où la place d'une discipline se basait sur la constatation qui devait beaucoup au sophisme « Post hoc ».

– La présence depuis 1940 d'un Conseil de l'ordre des médecins (CMOM), initialement crée par le régime de Vichy pour pourchasser les médecins juifs, dont l'existence est contestée par une grande quantité de médecins [6]et qui, outre de se comporter systématiquement comme un frein à toute évolution, permet aux médecins qui le désirent (1 médecin sur 4 [7]) de violer son propre code de déontologie. La suppression du CNOM faisait d'ailleurs l'objet de la proposition numéro 85 des « 110 propositions pour la France »du candidat François Mitterrand lors de l'élection de présidentielle de 1981. Elle n'a évidemment pas été concrétisée !

Pour préciser les choses, rappelons que l'article 39 du code de déontologie médical stipule pourtant : «Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. Toute pratique de charlatanisme est interdite ». Plusieurs autres articles affichent d'ailleurs la même exigence de rigueur scientifique.

Cette mansuétude de l'Ordre pour les médecines non conventionnelles est totalement inadmissible. Celles-ci, ne doivent utiliser ni l'argent de la collectivité sociale ni le "temps de cerveau" des médecins .

VI) Une vision d'avenir.

Pour les médecines non conventionnelles.

Il ne saurait évidemment être question de lancer une chasse aux sorcières qui serait de toute façon sans espoir. Il serait injuste de jeter l'anathème sur les citoyens qui souhaitent faire confiance à ces médecines, aussi farfelues soit-elles. Les citoyens ont le droit de vivre, de mourir et de se soigner comme ils l'entendent, à condition de n'être pas trompés par l'argument d'autorité médicale. D'ailleurs, les seuls drames provoqués dans le passé par les médecines non conventionnelles sont ceux ou un médecin intervenait comme caution scientifique. Certains connaissent sans doute le cas de Nathalie de Reuck dont la mère est morte d'avoir fait confiance à trois authentiques médecins pratiquant la médecine de Hamer. Il y a malheureusement bien d'autres exemples à l'appui de cette constatation.

Les pratiques médicales non prouvées ne doivent donc faire l'objet d'aucune reconnaissance, mais pourraient parfaitement être tolérées (comme l'astrologie ou la Chiromancie), soumises à la loi commune en matière de conséquences et surveillées pour ne pas servir, comme c'est malheureusement le cas aujourd'hui trop souvent, de marchepied aux sectes.

Les patients pourraient parfaitement avoir recours aux médecines non conventionnelles, même dans le cadre des hôpitaux (les aumôniers des différentes religions sont bien admis à l'hôpital pourquoi les guérisseurs ne le seraient-ils pas? ), à condition que ce soit vraiment à la demande du patient, à ses frais et surtout que le corps médical ne serve ni d'intermédiaire ni d'acteur et surtout qu'il ne laisse jamais à penser que ces pratiques sont intégrées au protocole médical, ce qui est maintenant parfois le cas dans certains hôpitaux[8] .

Pour la médecine conventionnelle.

Pour cerner ce que devrait être la médecine du futur, le mieux est de se tourner vers un médecin qui n'a peur de passer ni pour un provocateur ni pour un révolutionnaire. Le Pr Guy Vallencien[9], chirurgien urologue, cancérologue et membre de l'Académie de médecine, dénonce "l'incroyable désorganisation de notre système de santé" et affirme que "les usagers du système [des patients aux médecins, en passant par les administrations et les organismes de l'assurance-maladie] ont perdu le sens de leurs responsabilités"[10].

Dans un article paru dans les échos le 23 octobre 2015 et intitulé « pour une autre médecine », il écrit:

L'heure est aux propositions et non plus à la résistance : le rôle et la place du médecin dans la société du XXIe siècle qui s'ouvre sont à repenser dans le cadre d'un système de santé débordant largement l'organisation des seuls soins et laissant au vestiaire nos vieux oripeaux.

1. Les malades de mieux en mieux informés et de plus en plus responsables que nous devrons systématiquement intégrer dans l'évaluation des résultats de notre pratique médicale.

2. Les technologies de l'information et du numérique, capables d'assurer nombre de diagnostics, de proposer la meilleure thérapie et éventuellement de la réaliser par elles-mêmes, en toute efficacité et sécurité. [robot opération de la prostate, anesthésie et prothèse de hanche]

3. La bascule d'une médecine uniquement centrée sur le tout-soin vers une prise en charge globale des malades....

On retrouve là le rôle du praticien, l'avancée de la recherche médicale et l'écoute du patient, ce qui rejoint ce que voulait être la médecine basée sur les preuves, dans une version francisée, modernisée et rebaptisée « médecine globale ».

Car il poursuit:

Dans ce schéma, le médecin généraliste deviendra le vrai MG (médecin global) assurant la synthèse des diverses informations émanant des spécialistes. Ce rôle de véritable intégrateur de données, de « bioconseiller » et d'homme de confiance formera le pivot d'un système sanitaire adapté à son temps.

Il ajoute quelques remarques qui ont dû donner des sueurs froides aux membres du conseil de l'ordre et aux responsables des syndicats médicaux :

Ne nous voilons pas la face : la médecine a perdu son caractère libéral depuis que la Sécurité sociale subventionne les médecins.

Une réforme profonde des études médicales intégrant ces nouvelles pratiques est nécessaire ainsi que d'autres modes de rémunération et une concentration des professionnels regroupés dans des maisons et centres de santé....

Il est urgent d'entreprendre cette mutation pour servir les malades et les blessés qui se confient à nous !

Puisse ce médecin visionnaire être entendu pas les différentes autorités qui régissent la médecine !

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[1] L'arénothérapie est la reconstitution artificielle de la psammatothérapie qui consiste pour les curistes à s'enterrer quelques minutes dans le sable très chaud des dunes du Sahara. Ce traitement est supposé être efficace contre les rhumatismes, la polyarthrite, les lombalgies, certaines maladies de peau etc..

[2] Le Pr Loïc Capron est président de la CME (commission médicale d’établissement) de l’AP-HP (Assistance publique-Hôpitaux de Paris).

[3] Rapport fait au nom de la commission d’enquête sur l’influence des mouvements à caractère sectaire dans le domaine de la santé (2013), Tome II : procès-verbaux des auditions

[4] La première incarnation du NCCAM a été crée en 1992 par le sénateur Tom Harkin qui était convaincu que le pollen d'abeille avait guéri ses allergies.

[5] Jobs était atteint d'une forme relativement rare et plus simple à traiter de tumeur du pancréas, une « tumeur neuroendocrinienne des îlots de Langerhans ». Il refuse de subir une intervention chirurgicale. Sur les conseils d'un médecin, il lui préfère un régime alimentaire végétarien strict avec une grande quantité de carottes et de jus de fruits frais, des séances d'acupuncture et divers autres remèdes à base de plantes. Neuf mois plus tard, il accepte de se faire opérer, mais il est trop tard: le foie est atteint et il mourra malgré une transplantation.

[6] À ce propos on lira avec intérêt sur le site "Le contreordre" un article publié dans sur "Rue 89" intitulé "L’ordre des médecins, verrue de la République" (http://www.contrordre.org/p/la-verrue.html)

[7] On considère que 24 000 médecins français, soit un médecin sur 4 pratiquent une médecine alternative. Même certains hôpitaux accueillent aujourd’hui ces autres médecines pour proposer une palette de soins plus complète. (Serge Blisco)

[8] L'auteur de cet article en a malheureusement été le témoin

[9] Guy Vallancien est chirurgien, membre de l’Académie Nationale de Médecine. Professeur d’urologie à l’Université Paris Descartes, spécialiste en cancérologie chirurgicale mondialement reconnu. Il a conseillé plusieurs ministres de la santé et réfléchit sur le thème de l’organisation des soins dans le cadre de la Convention on Health Analysis and Management (CHAM) qui réunit des experts et décideurs en matière de santé.

[10] La santé n'est pas un droit : Manifeste pour une autre médecine - Guy Vallancien (prologue)